“Şeker ameliyatı” olarak anılan metabolik cerrahi, hormon dengesini ve insülin direncini hedefler; obezite cerrahisi ise kalıcı kilo kaybı odağındadır. Yazı; tüp mide, Roux-en-Y, mini/loop bypass, SADI-S, ileal interpozisyon ve transit bipartisyon gibi teknikleri; rehberlerdeki VKİ sınırlarını, alkalen reflü riskini ve multidisipliner takip gereğini özetler.

Vücutta metabolizmayı değiştirmek üzere yapılan bütün cerrahilere metabolik cerrahi tanımına girer. Örnek olarak, tiroid bezi alınan birisinde tiroid faaliyetlerinde değişiklikler olacağı için metabolik cerrahi sayılabilir. Midenin asit salgısını denetleyen vagus siniri eskiden ülser cerrahisi uygulandığı zamanlarda kesilirdi ve midenin bir kısmı alınırdı. Bu işlem sonrasında da metabolik değişiklikler oluştuğu için bu ameliyat türüne de metabolik cerrahi denilebilir. Fakat metabolik cerrahi dendiğinde herkesin aklına daha çok, başta tip 2 diyabet olmak üzere obeziteye bağlı metabolik hastalıkların tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler gelir. Bu cerrahi işlemler, mide ve bağırsakların anatomisinde değişiklik yaparak insülin direncini azaltır, hormon dengesini düzenler ve kan şekeri kontrolünü iyileştirir. En yaygın uygulamalar arasında tüp mide (sleeve gastrektomi) ve gastrik bypass ameliyatları bulunur. Metabolik cerrahi, sadece kilo kaybı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hastaların diyabet ilaçlarına olan bağımlılığını azaltabilir ve yaşam kalitesini belirgin şekilde artırabilir. Uygun hasta seçimi ve multidisipliner takip, bu tedavi yönteminin başarısı için kritik öneme sahiptir.

Kilosu düşük hastalara metabolik cerrahi yapılabilir mi?

Bu konunun en hassas noktası metabolik cerrahinin ile bariyatrik cerrahi aynı şey olmadığını ve bu ameliyatları uygulamak için kilo kriterine bakılmasının gereksiz olduğu tartışmasıdır. Mevcut cerrahi rehberlere göre obez olmayan birinin sadece diyabet nedeniyle ameliyat edilmesi kabul edilmemektedir. Sağlık Bakanlığımızın güncel rehberinde, VKİ 30 kg/m² değerinin altında olana kişilere ameliyat önerilmez. VKİ 30-35 kg/m² olan hastalardan ilaçlarla şeker kontrolü sağlanamayan kişilerde “metabolik cerrahi değerlendirilir” ibaresi mevcuttur. Fakat dünyanın birçok yerinden yapılan yayınlarda özellikle de Asya ülkelerinde cerrahi için konulan ağırlık sınırının daha düşük olması gerektiği savunulmaktadır.

Benim bu konulardaki şahsi görüşüm aşağıdaki gibidir: Bilimsel araştırmalar yapılmadan bir konu hakkında sonuç beyan etmek spekülasyona girer. Bütün cerrahi prosedürler ilk çıktığında bir cerrahın hayalinin ürünüdür. Bir tekniğin uzun dönem sonuçları, komplikasyonları ve yan etkileri test edilir, eğer sonuçlar yüz güldürücü ise teknik yaygın kabul görür. Bu nedenle yeni teknikler yaratılmalı ve bunlar ile ilgili bilimsel araştırmalar asla durmamalıdır. Öte yandan, şu anda metabolik cerrahi adı altında uygulanmakta olan ameliyatlar hastalara anlatırken, bunların standart teknikler olmadığı açıkça anlatılmalı ve hastanın onayı alınmalıdır. Daha da iyisi bu konuda ulusal bazda çalışmalar planlanmalı ve yürütülmelidir. Ardından ulusal ve uluslararası rehberler tekrar gözden geçirilmeli ve düzeltmeler yapılmalıdır.

Obezite (bariyatrik) cerrahisi teknikleri hastalarda metabolik sonuçlar alınabileceğini göstermiştir ve bütün bu teknikler mide ve ince bağırsakların üzerinde uygulanan işlemlerdir. Metabolik cerrahi ismiyle kendisini ayrıştırmaya çalışan tekniklerde de işlemler mide ve bağırsaklarda yapılmaktadır. Aslında bu metabolik cerrahi teknikleri modifiye edilmiş obezite cerrahisi teknikleridir diyebiliriz. Hastalara teknikler anlatılırken kullanılan “pankreasınızı ters çevireceğiz” gibi tabirler kullanılmadan metabolik teknikler daha bilimsel olarak anlatılmalıdır.

İlaç endüstrisi obezite ve metabolik hastalıklar konusunda çok büyük ilerlemeler kaydetmiştir. Websayfamda bu konuyu daha iyi inceleyeceğim bir makalem olacak ama kısaca şunu söylemek isterim. Hastalara cerrahi tedaviyi metabolik sorunların tek çözümü gibi anlatmak doğru değildir. Kimi hasta doğrudan cerrahi tedavi edilmeli, kimi hastaya öncelikle ilaç tedavisi uygulanmalıdır, kimi hastaya ise cerrahi ve ilaç birleşimi bir tedavi opsiyonu olarak sunulmalıdır.

Şeker Ameliyatı nedir?

Yaygın olarak kullanılan metabolik cerrahi işlemler (“şeker ameliyatları”): Obezite cerrahisi teknikleri ile uygun seçilmiş şeker hastaların %80’ın üzerinde iyileşme sağlanabilmektedir. Bu nedenle obezite ameliyatlarında kullanılan bu sindirim sistemi değişiklikleri “şeker ameliyatı” olarak popülarize edilmiştir. Sadece şeker hastalığına yönelik bir cerrahi teknik olsa olsa pankreas nakli veya yapay pankreas uygulaması olabilir. Diğer bütün işlemler obezite cerrahilerinin teknikleridir. Bu bölümde en yaygın “şeker ameliyatı” tekniklerini inceleyeceğiz.

İleal interpozisyon

İnce bağırsağın son kısmı (ileum) mide ile ince bağırsağın üst kısmı arasına taşınır. Bu işlem, GLP-1 gibi insülin duyarlılığını artıran hormonları daha erken aktive ederek diyabeti iyileştirmeyi amaçlar. Bu tekniğin ilk ortaya çıktığı zamanlarda sadece ince bağırsağın son kısmının taşındığı bir ameliyat denenmişti. Daha sonra buna tüp mide ameliyatı eklendi, ardından da ameliyat duodenal switch eklenerek neredeyse mevcut bütün tekniklerin bir birleşimi haline geldi. Bu işlem uygulanması çok zor bir işlemdir. Teknik olarak zor olduğu için ileri derecede laparoskopik sindirim sistemi cerrahisi tecrübesi gerektirmektedir. Komplikasyon gelişme ihtimali çok yüksek olan bir sürü bağırsak kesilişi ve geçişi (anastomoz) yapılmakta, bağırsakların arasında fıtık gelişme riski olabilcek birçok boşluk oluşmaktadır. Uzun dönem sonuçları net değildir. Kliniğimize, bu ameliyatı olmuş, şeker hastalığı nüks etmiş ve yeterince besin öğelerini alamadıkları için kas kayıpları, vitamin ve mineral eksiklikleri oluşmuş çok sayıda hasta başvurmaktadır. Bu tekniğin şiddetli savunucuları da kısa bir süre sonra komplikasyonlar bu tekniği terk etmişler ve bipartisyon ameliyatını uygulamaya başlamışlardır.

Transit bipartisyon

Mide tüpleştirilir ve ince bağırsağın son kısmı, mide çıkışına ek bir yol olarak bağlanır. Gıda hem doğal yoldan hem de kısmi kısayoldan geçer. Özellikle ileri düzey diyabet hastalarında “şeker ameliyatı” adı verilerek kullanılır. Transit bipartisyon ameliyatı sonrasında mide ile bağırsak arasında oluşturulan geçişin mümkün olduğu kadar küçük tutulması gerekir. Fakat her halükarda bu geçiş zamanla büyümekte ve bütün yiyecekler oradan geçerek emilmeden dışarıya atılmaktadır. Hastalarda aşırı kas kaybı, mikronütrient (vitamin, mineral vs) eksikliği oluşmaktadır. Tipik başvuru şikayetleri aşırı kötü kokulu dışkılamadır. Bu nedenle aile hayatları ve sosyal hayatları çok bozulmaktadır. Kliniğimizde en çok yaptığımız düzeltme ameliyatları arasında bipartisyon ameliyatı revizyonları ikinci sıradadır.

Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S)

SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy) ameliyatı, hem kilo kaybı hem de metabolik hastalıkların tedavisi için uygulanan etkili bir cerrahi yöntemdir. Bu ameliyatta önce mide tüpleştirilir (sleeve gastrektomi), ardından onikiparmak bağırsağı (duodenum) kesilerek ince bağırsağın son kısmına (ileum) tek bir bağlantı (anastomoz) yapılır. Bu sayede hem gıda alımı kısıtlanır hem de gıdanın emilimi azaltılır. SADI-S geleneksel duodenal switch’e göre daha basit bir tekniktir ve komplikasyonları daha düşüktür. Fakat bu ameliyatta da cerrahi tekniğinizin çok iyi olması ve tecrübeli olmanız gerekir. Komplikasyon oluştuğunda oldukça ağır seyretmektedir. Midenin çıkışında yer alan kapakçık (pilor) korunduğu için teorik olarak safra ve pankreas sıvıları mideye geriye gelmeyecek dense de kliniğimizde gördüğümüz bunun tersidir. Çok sayıda SADI-S ameliyatını Roux-en-Y tekniğine çevirmemiz gerekmiştir.

İleojejunal Bypass ile Sleeve Gastrektomi Kombinasyonu

Sleeve gastrektomi sonrası jejunum ile ileum arasında bir bypass yapılır. Gıda daha hızlı ileuma ulaşır, böylece metabolik yanıt hızlanır. Tüp mide ameliyatı sırasında bu geçişin eklenmesi tartışmalı bir konudur. Tüp mide ameliyatı sonrası ameliyatı bozmadan kilo veremeye yardımcı bir teknik olarak kullanılabilir.

Diğer Metabolik Tedavi Teknikleri

Sindirim sistemi fizjolojisi, metabolizma ve hormonların daha iyi anlaşılması ile yeni yöntemler gündeme gelmektedir. Bunların başında endoksopik yöntemler gelmektedir.

• Endoskopik sleeve (POSE)
• Endoskopik gastroplasti (Apollo)
• Transpyloric shuttle
• Aspire Assist
• Duodenojejunal diversion
• Gastroduodenojejunal bypass
• Jejunoileal diversion
• Duodenomucosal resurfacing/remodeling

Endoskopik olmayan yöntemler arasında radyolojik sol gastrik arter embolizasyonu, Gelesis sayılabilir.

Hangi Gastrik Bypass İşlemi? Roux-en-Y mi yoksa Mini Gastrik Bypass mı?

Roux-en-Y Gastrik Bypass

Kliniğimizde, dünyada en çok uygulanan ve bu işin standartı kabul edilen Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatını uyguluyoruz. Roux-en-Y tekniği mide ameliyatları İsviçleri cerrah César Roux (1857-1934) tarafından tanımlanmıştır. Bu teknik kanser nedeniyle mide ameliyatı ile uğraşan bütün cerrahlar tarafından çok iyi bilinen eski bir tekniktir. Obezite cerrahisinde, kanser hastalarına uygulananlardan farklı olarak küçük bir mide cebi bırakılmakta ve safra ve pankreas kolu 100-150 cm ileriye bağlanmaktadır. Roux-en-Y tekniğinin morbid obez hastalar için kullanılması 1950'lerin sonunda başlamıştır. Laparoskopik olarak 1993 yılından bu yana yapılmaktadır. Sadece Amerika'da yılda 150.000'den fazla kişiye bu yöntem uygulanmaktadır. Bu tekniğin uzun dönem sonuçları gayet etkili olduğunu göstermektedir.

Mini (Loop) Gastrik Bypass

Son yıllarda mini gastrik bypass uygulamaları yaygınlaşmıştır. Bu tekniğin başlangıç aşaması Roux-en-Y ile aynı olmak ile beraber barsakların birbirine eklendiği aşama uygulanmamaktadır. Mini Gastrik Bypas Roux-en-Y tekniğine göre teknik olarak uygulaması daha basit bir yöntemdir. Fakat hiçbir şekilde "mini" bir ameliyat değildir. Bu yöntemin olması gereken gerçek adı Loop Gastrik Bypass'tır. Uzun dönem sonuçları ile ilgili raporlar henüz mevcut değildir. Bu tekniğe yapılan en büyük eleştiri, 1960-1990 yılları arasında uygulanan ülser cerrahileri sonrası görülen mide kanseri riskidir. 20-30 yıl sonra ortaya çıkan bu komplikasyon bu cerrahi yöntem sonrasında da ortaya çıkabilir diye bir düşünce mevcuttur.

Mini gastrik bypass ile ilgili en büyük eleştiri ise safra ve pankreas sıvılarının mideye geri gelmesi (alkalen reflü) komplikasyonudur. Bu sıvılar mideye ve yemek borusuna ileri derecede zarar vermekte ve kanser gelişme riskini artırmaktadır. Bu risklerinden dolayı mini gastrik bypass Amerika'da yaygın kabul görmemektedir. Böyle bir komplikasyon oluştuğunda tedavisi de Roux-en-Y tekniğine çevirmek olduğuna göre baştan bu tekniği kullanmak daha mantıklıdır.