Obezite cerrahisinde tüp mide, gastrik bypass, mini bypass (OAGB), BPD-DS ve mide bandı, hastanın beslenme alışkanlıkları, yandaş hastalıkları ve beklentilerine göre seçilir. Bu kısa özet; yöntemlerin etkilerini (kısıtlayıcı-hormonal-emilim), olası komplikasyonları ve temel işlem akışını anlatır.

Hastaya en uygun yöntem ancak hastayı, beslenme alışkanlıklarını, yandaş sorunlarını tanıyarak ve ancak hastayla birlikte seçilebilir. Her hastaya cerrahi yöntemler getirisi ve götürüsü ile detaylı olarak anlatılır ve hasta bu konudaki seçimini yapar. Bariyatrik cerrahiye ilk başladığım 1997 yılında Norveç’teki Ulusal İleri Laparoskopik Cerrahi Merkezi’nde altın standart cerrahi yöntem Roux-en-Y gastrik bypass’tı. Hastaların tamamına bu işlemi uyguluyorduk. O yıllarda Türkiye’de sadece mide kelepçesi ve mide balonu işlemleri uygulanmaktaydı. Türkiye’ye döndüğümde de hastalarıma gastrik bypass uyguluyordum. Zamanla tüp mide ameliyatının 10 yıllık sonuçları açıklanınca bu ameliyatın yıldızı parladı ve uyguladığım tüp mide ameliyatlarının sayısı giderek artmaya başladı. Şu anda tüp mide ameliyatı en çok uyguladığımız ameliyat haline geldi. Sonrasında yeni birçok deneysel yöntem tanımlanmasına rağmen kliniğimizde bu iki ameliyatın tipini ağırlıklı olarak kullanıyorum.

Bariyatrik ve metabolik cerrahi “sıfır” komplikasyonla yapılabilir mi?

Elbette böyle bir soruya gönül rahatlığı ile “evet yapılabilir” demek mümkün değildir. Komplikasyonları sıfıra indirmek teorik olarak mümkün olmasa da çok disiplinli bir yaklaşımla komplikasyonları en aza indirmek mümkündür. Çalıştığım kliniklerin hiçbirinde bugüne kadar herhangi bir kaçak komplikasyonu gelişmemiştir. Nadir olarak gördüğümüz kanama komplikasyonu dışında en düşük komplikasyon oranlarını yakalamamızda yurtdışı eğitimimin rolü büyüktür. Amerika’da katıldığım ASMBS’in (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) düzenlediği bir eğitimde, Amerikan Deniz Kuvvetleri savaş pilotlarının eğitiminde kullanılan “Top Gun” mantığının cerrahiye uyarlamasını konusunda bir kursa katılmıştım. Basitçe özetleyecek olursak, eğer savaş pilotlarının yaptığı gibi cerrahinin bütün basamaklarında “checklist” (pilotların her uçuş öncesi yaptıkları kontrol listesi) kullanırsanız, her türlü ihtimale karşı tam donanımlı olursanız, en iyi ve kaliteli malzemeleri kullanırsanız ve acil durumda yapacaklarınızın bir algoritması hazır olursa riskleri en aza indirmiş olursunuz.

Tüp mide

Sleeve gastrektomi veya mide küçültme ameliyatı olarak da bilinen tüp mide ameliyatı en sık kullanılan obezite ameliyatı yöntemidir (yaklaşık %80). Sleeve gastrektomi ameliyatı özellikle aşırı miktarlarda ve yüksek kalorili yemek yemeyi tercih eden hastalarda kullanılır. Sleeve gastrektomi boyutları 5-12 mm arasında değişen küçük deliklerden kapalı olarak yapılır. Sleeve gastrektomi ameliyatı sırasında mide, eski boyutlarının yaklaşık %10’una inecek ölçülerde küçültülür. Kesilen mide ek bir delik açmadan dışarıya çıkarılır. Geriye bırakılan mide dokusu yaklaşık 100-150 ml civarındadır. Mideyi kesmekte ve dikmekte stapler adı verilen kesi hattının iki tarafına üçer kat titanyum zımba atan bir cihaz kullanılır. Kesi yüzeyi ikinci kat dikişlerle dikilir ve üzerine sızmayı ve kanamayı önlemesi için fibrin yapıştırıcı püskürtülür. Ameliyat sırasında önce hava sonra metilen mavisi ile boyalı su verilerek kaçak testi yapılır. Rutin olarak midenin yakınına bir dren konulur. Ameliyat deliklerine fıtık oluşmasını önlemek amacıyla dikişler konulur.

Sleeve gastrektomi ameliyatının obezite üzerinde iki tür etkisi vardır:

1. Kısıtlayıcı (restriktif) etki: Mide hacmi küçültüldüğü için daha erken doyulur.
2. Hormonal etki: İştah hormonu ghrelin midede üretildiği için iştahta azalma ve öğün aralarında açlık hissinde gerileme görülür.

Gastrik bypass

Gastrik bypass ameliyatı Tip 2 Şeker Hastalığı olan, tatlı gıda düşkünlüğü baskın olan ve metabolik sorunları olan hastalarda tercih edilir. Gastrik bypass ameliyatı da diğer yöntemlerde olduğu gibi boyutları 5-12 mm arasında değişen küçük deliklerden uygulanır. Gastrik bypass ameliyatında mide boyutları yaklaşık 25-30 ml’ye kadar küçültülür. Daha sonra mide ile ince bağırsak arasında bir geçiş yapılır. Bu işlemler stapler (zımba) adı verilen cihazlar ile gerçekleştirilir. Kesi yüzeyleri ikinci kat dikişlerle güvenli hale getirilir. İkinci aşamada bağırsak ile bağırsak arasında bir geçiş daha yapılır. Ameliyat sonrası hava ve metilen mavisi testleriyle kaçak olup olmadığı tespit edilir. Mide bağırsak geçiş noktasına bir diren konulur. Ameliyat delikleri kapatılır.

Gastrik bypass ameliyatının 3 tür etkisi vardır:

1. Kısıtlayıcı (restriktif) etki: Mide hacmi küçültüldüğü için daha erken doyulur.
2. Hormonal etki: Mide ve onikiparmak bağırsağı bypasslandığı için ve bağırsağın son kısmına yiyeyecekler daha hızlı aktığı için bir takım hormonlar üretilir. Bu hormonlar şeker hastalığının hızla düzelmesini sağlarlar. Aynı zamanda, iştah hormonu ghrelin azaldığı için iştahta azalma ve öğün aralarında açlık hissinde gerileme görülür.
3. Emilimi Bozucu Etki: Bağırsakların yollarının değişmesi sebebiyle alınan yiyeceklerin bir kısmı emilmeden dışarıya atılır. Bu emilim bozulması nedeniyle hasta daha fazla kalori kaybeder ve zayıflar.

Mini Gastrik bypass (One anastomosis gastric bypass OAGB)

Mide tüp şekline getirilip ince bağırsakla tek bir anastomozla birleştirilir. Hem kısıtlayıcı hem emilim azaltıcı etkisi vardır. Diyabet tedavisinde etkilidir.

Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch (BPD-DS)

BPD-DS ameliyatı kapalı teknikle uygulanan bir işlemdir. Bu ameliyat tekniği çoğunlukla ilk ameliyat olarak tercih edilmemektedir. Daha önce başka obezite ameliyatı geçirmiş ve sonuçları yetersiz olmuş hastalarda kullanılmaktadır. Sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı ile gastrik bypass ameliyatının birleşiminde oluşur. Burada gastrik bypasstan farklı olarak emilim çok daha fazla bozulmaktadır.

BPD-DS ameliyatının 3 tür etkisi vardır:

1. Kısıtlayıcı (restriktif) etki: Mide hacmi küçültüldüğü için daha erken doyulur.
2. Hormonal etki: Mide ve onikiparmak bağırsağı bypasslandığı için ve bağırsağın son kısmına yiyeyecekler daha hızlı aktığı için birtakım hormonlar üretilir. Bu hormonlar şeker hastalığının hızla düzelmesini sağlarlar. Aynı zamanda, iştah hormonu ghrelin azaldığı için iştahta azalma ve öğün aralarında açlık hissinde gerileme görülür.
3. Emilimi Bozucu Etki: Bağırsakların yollarının değişmesi sebebiyle alınan yiyeceklerin büyük bir kısmı emilmeden dışarıya atılır. Bu emilim bozulması nedeniyle hasta daha fazla kalori kaybeder ve zayıflar. Emilim bozukluğu gastrik bypass ile karşılaştırıldığında çok daha fazladır.

Mide Bandı (mide kelepçesi)

Mide bandı ameliyatı da kapalı teknikle uygulanır. Band yemek borusu ve mide birleşim noktasının altına konulur. Bandın üstünde 15-30 ml kadar bir mide bırakılır. Bu sayede hastanın daha çabuk doyması sağlanır. Uzun dönem sonuçlarının çok iyi olmaması, diğer ameliyatlara çevrilme oranının yüksek olması ve çeşitli komplikasyonlar nedeniyle çıkarılmak zorunda kalınması mide bandının daha az uygulanır hale gelmesine neden olmuştur. Ama hala mide bandı olan ve etkili olarak çalışan hastalar vardır. Benim yaklaşımım eğer mide kelepçesine bağlı bir komplikasyon (kelepçenin kayması, mideye gömülmesi, fistül oluşumu, port enfeksiyonu vs) oluşmamışsa kelepçeyi korumaktır. Kelepçe ayarlarını zaman zaman yaparak ve endoskopi ile bu hastaları kontrol ederek halihazırda çalışan bir ameliyatı bozmak istemiyoruz.

Obezite ve Metabolizma Cerrahilerinin Sonuçları

• Sleeve gastrektomi sonrası fazla kiloların %70’i
• Gastrik bypass sonrası fazla kiloların %80’i
• Band uygulması sonrası yaklaşık %30
• BPD-DS sonrası fazla kiloların %90’ı verilebilir.

Obezite ve Metabolizma Cerrahisinin Komplikasyonları ve Yan Etkileri

Obezite ve Tip 2 Şeker hastalığı gibi metabolik nedenlerle yapılan cerrahiler güvenli işlemlerdir. Ameliyat öncesi yapılacak detaylı bir inceleme ve hazırlık ameliyatların güvenliğini artırmaktadır. Nadir olarak görülseler de, bu işlemlerin neden olabileceği sorunların başlıcaları aşağıdaki gibidir:

Komplikasyonlar:

• Kanama
• Zımba Hattından Kaçak
• Derin Ven Trombozu
• Emboli
• Kalp Krizi
• Bağırsak Tıkanması
• Yara Enfeksiyonu
• Yara Yerinden Fıtık
• Darlık

Yan Etkiler:

• Gıda Duyarlılığı
• Yorgunluk
• Vitamin Eksikilikleri
• Bağırsak Alışkanlıklarında Değişiklikler
• Safra Kesesi Taşı Oluşumu
• Saç Dökülmesi

Kliniğimize başvurduğunuzda sizi neler bekliyor?

1. İlk görüşme
2. Laboratuvar Testleri, Tetkikler ve Konsültasyonlar
3. Sonuçların Değerlendirildiği İkinci Görüşme
4. Konsey Kararı
5. Ameliyat Öncesi Eğitimler ve Beslenme Programı
6. Ameliyat (veya ameliyatsız çözümler)
7. Ameliyat Sonrası Eğitimler, İlaçlar, Taviyeler ve Beslenme Programı
7. Ameliyat Sonrası Düzenli Kontroller ve Testler