Bariatrik Cerrahi Sonrası Kilo Geri Alımı: Nedenler, Değerlendirme ve Basamaklı Tedavi

Davranışsal ve Beslenme İlişkili

• Sıvı kaloriler ve atıştırma: Şekerli içecekler, yüksek kalorili kahveler, ayaküstü atıştırmalar.
• Protein yetersizliği: Kas kaybına ve dinlenik metabolizma hızında (RMR) düşüşe zemin hazırlar.
• Geç saat yemek yeme / duygusal yeme: Enerji fazlası ve insülin yanıtını olumsuz etkiler.

Fizyolojik ve Metabolik

• Metabolik adaptasyon: Hızlı kilo kaybı sonrası RMR düşüşü.
• Uyku ve stres: Uyku bozuklukları, kronik stres ve kortizol artışı iştahı ve yağ depolanmasını etkiler.
• İlaçlar ve eşlik eden hastalıklar: Bazı psikotrop, steroid veya hipoglisemik ajanlar; hipotiroidi vb.

Anatomik

• Sleeve genişlemesi veya pouch/outlet dilatasyonu (bypass sonrası).
• Gastro-gastrik fistül şüphesi (bypass).
• Hiatal herni / reflü: Beslenme desenlerini olumsuz etkileyebilir.

2) Klinik Değerlendirme ve Tanısal Yaklaşım

Öykü ve Günlük Yaşam Analizi

• Beslenme anamnezi: Sıvı kaloriler, ara atıştırmalar, akşam geç öğün, protein ve lif alımı.
• Alışkanlıklar: Uyku süresi/kalitesi, stres, duygusal yeme tetikleyicileri, fiziksel aktivite paterni.
• İlaçlar ve komorbiditeler: Metabolizmayı etkileyen tedaviler ve endokrin durum.

Fizik Muayene ve Laboratuvar

• Vücut kompozisyonu: Yağ-kas dağılımı; bel çevresi.
• Rutin biyokimya: Glukoz, HbA1c, lipid paneli, karaciğer/renal fonksiyon.
• Mikrobesin izlemi: B12, D vitamini, demir, folat, kalsiyum vb. (cerrahi türe göre protokol).

Görüntüleme ve Endoskopi

• Üst GI endoskopi: Sleeve genişlemesi, pouch hacmi, GJ anastomoz çapı, fistül şüphesi.
• Kontrastlı grafi / kesitsel görüntüleme: Anatomik değerlendirmeye destek.
• Reflü değerlendirmesi: Klinik + gerektiğinde pH/metri ve hiatal herni için görüntüleme.

3) Basamaklı Tedavi: Yaşam Tarzı → İlaç → Endoskopi → Revizyon

3.1 Yaşam Tarzı Temeli (Tüm Yaklaşımların Zemini)

Beslenme

• Protein önceliği: Günde 60–90 g (kişiye göre ayarlanır); her ana öğünde protein.
• Sıvı kalorilerin kısıtlanması: Şekerli içecekler, yoğun kalorili kahveler, alkol.
• Öğün yapısı: 3 ana + planlı ara; geç saat alımı sınırı; lif ve su alımı artırılır.
• Yeme davranışı: Yavaş yeme, iyi çiğneme, mindful eating, porsiyon farkındalığı.

Hareket

• Direnç egzersizi: Haftada 2–3 gün (kas ve RMR için kritik).
• Kardiyo: Haftada 150–300 dk orta yoğunluk (yürüyüş, bisiklet, yüzme vb.).
• Günlük ritim: Adım hedefi; sedanter süreleri kısa hareketlerle bölmek.

Uyku ve Stres

• 7–9 saat uyku; apne şüphesinde değerlendirme.
• Nefes/gevşeme teknikleri; duygusal yeme tetikleyicilerinin kaydı ve yönetimi.

3.2 Farmakoterapi (Uygun Hastada, Temele Eklenir)

• GLP-1 agonistleri (örn. semaglutid, liraglutid): İştah azalması, tokluk artışı, glisemik iyileşme.
• Çift etkili ajanlar (örn. tirzepatid—GIP/GLP-1): Uygun hastada kilo yönetimi/metabolik kontrol.
• Diğerleri (seçilmiş olgularda): Naltrekson/bupropion, orlistat vb. (endikasyon-tolerans).

İzlem: Etkinlik (kilo, bel çevresi, kompozisyon), yan etki, laboratuvar ve eşlik eden durumlar düzenli takip edilir.

3.3 Endoskopik Düzeltmeler (Seçilmiş Olgularda)

• TORe (Transoral Outlet Reduction): Bypass sonrası genişlemiş gastrojejunal anastomozun daraltılması.
• Pouch/sleeve hacim küçültme: Endoskopik sütür/dikiş teknikleri.
• Fistül yönetimi: Olası gastro-gastrik fistül veya sleeve distorsiyonunda hedefe yönelik girişimler.

Uygunluk, endoskopi ve görüntüleme bulgularına göre bireyselleştirilir; uzun dönem izlem şarttır.

3.4 Cerrahi Revizyon (Anatomik/Nedensel Gerekçeyle)

• Sleeve → Gastrik Bypass dönüşümü: Reflü, sleeve genişlemesi veya yetersiz kilo kaybında sık seçenek.
• Bypass revizyonları: Pouch/outlet düzenlemesi, loop → Roux-en-Y dönüşümü vb.
• Hiatal herni onarımı + antireflü düzenleme: Belirgin reflü eşlik ediyorsa kombine planlama.

Karar süreci: Endoskopi, görüntüleme ve fonksiyonel testlerle nedene yönelik plan; risk-yarar dengesi ve beklentiler şeffaf biçimde tartışılır.

İzlem, Ölçülebilir Hedefler ve Sürdürülebilirlik

• Hedefler: Yağ kütlesi ↓, iskelet kası korunur/artar, bel çevresi ↓, yaşam kalitesi ↑.
• Takvim: 4–6 haftada bir klinik; 3–6 ayda bir laboratuvar; endikasyona göre kompozisyon/RMR.
• Uyum: Günlük/haftalık kayıtlar; ihtiyaç halinde beslenme ve psikososyal destek eklenir.
• Nüks önleme: Tatil/yoğun dönemler için “önleyici mikro-planlar”.